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    肝脏离断联合门静脉结扎二步肝切除术治疗肝脏肿瘤概况

    【关键词】肝脏肿瘤;肝脏离断;门静脉结扎

    中图分类号:R735.7文献标识码:ADOI:10.3969/j.issn.10031383.2016.03.023

    肝癌是严重危害我国人民生命健康的常见的恶性肿瘤之一,我国肝癌患者多于有症状时至医院就诊,此时肿瘤多数已到中晚期,行一期手术切除病灶已不可能,只能行肝动脉灌注化疗栓塞术、射频消融等姑息性治疗,姑息性治疗预后一般较差,因此对于此类一期手术无法切除的肝脏肿瘤患者,寻找一种可根治性切除病灶的手术方法变做到尤为重要.联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)是部分中晚期肝癌的根治性手术,该术式是近几年新出现的一种手术方式.本文就近年来ALPPS在肝脏肿瘤治疗中的应用作一综述.

    1ALPPS的形成

    ALPPS由德国Hans Schlitt教授在2007年首次提出,他在诊治1例高位胆管癌患者的过程中,发现如果采用扩大的右半肝切除术则患者术后残余肝脏体积不足,于是在术中采取沿镰状韧带离断肝脏,以暴露左肝管,并将左肝管与空肠吻合,同时结扎门静脉右支的方法,希望肝脏Ⅱ、Ⅲ段能够增生;在术后第8天行CT检查时发现肝Ⅱ、Ⅲ段明显增大,随后行扩大右半肝切除术,这就是联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术的开端[1].该术式能够迅速诱导肝脏体积增长,明显缩短了两次手术的时间间隔,主要用于治疗残余肝脏体积不足、不能接受大范围切除的肝脏肿瘤[2].Schnitzbauer等人在2012年对德国的5个医学中心的25例患者进行了分析,并将其研究结果发表在Ann Surg[3].随后de Santibanes和Clien等[1]对该手术正式提出了ALPPS的命名.外科手术切除病灶是唯一可能根治原发或继发肝脏恶性肿瘤的治疗方法.对于切除肝脏体积较多的患者,术后残余肝脏体积过小所引起的肝脏功能衰竭是较为严重的并发症,同时也是影响肝脏手术预后的重要因素.因此肝脏切除术后残肝体积显做到尤为重要,小肝综合征、残肝体积及功能比手术时间更加重要[4].正常情况下成熟的肝细胞几乎不会分裂,但其有潜在的再生能力,尤其在肝组织受损伤时可表现出很强的再生能力.二步肝切除术可将认为不能根治性切除的肝脏肿瘤的可切除性提高20%左右,因此是较有效的方法[5].

    2ALPPS手术方式及术后残肝要求

    经典的ALPPS分两步手术进行,整个手术操作过程极其复杂,因此必须在掌握整个肝门部解剖结构的前提下进行操作,以确保手术的安全性及有效性.第一步手术探查腹腔时,若发现左右半肝均有肿瘤,首先切除左半肝脏肿瘤,然后切断并缝扎门静脉右支,自镰状韧带旁劈离肝脏直至下腔静脉,再分离第三肝门.切除胆囊并经胆囊管注射染料以明确肝脏断面是否有胆汁漏,若有胆汁漏则充分缝合肝脏断面.在手术结束前用黑丝线将右肝蒂、肝静脉及胆囊管围绕便于第二次手术时分辨[6].在拟行第二次手术时复查上腹部CT以明确残肝体积是否足够及有无新出现的肿瘤.第二步手术经原切口进入腹腔,充分分离术野粘连后,结扎并切断右肝蒂,同时切除右半肝,充分止血,完成手术.这种新手术方法因其具有很大创新性及其疗效做到到肝脏外科医生的重视,并逐渐做到到改进,如左ALPPS[7]、右ALPPS及拯救式 ALPPS等[8].随着ALPPS在临床上的应用,国内外一些外科医生不断创新,发明了在腹腔镜下行ALPPS,此术式与开腹手术相比具有术后患者恢复快、创伤小、并发症少的优势[9,10].

    肝脏切除范围较大造成的残肝体积太小而出现肝功能衰竭是ALPPS较为严重的并发症.正常情况下一般要求残肝体积不小于原肝脏体积的25%,在第一步与第二步手术之间一般为了减少肿瘤继续发展或新出现肿瘤而采用预防性化疗[11].但在行ALPPS之前存在肝功能异常(如转氨酶升高)或有早期肝脏损害因素(如在第一步术前接受了肝TACE术)的病例,要求残肝体积不小于原肝脏体积的40%[12].

    3ALPPS的适应证与禁忌证

    行ALPPS之前的评估是非常重要的,术前对患者全身情况及肝脏肿瘤相关情况的充分评估是能否成功开展ALPPS的关键.ALPPS的手术适应证主要有以下几点:(1)相对正常的肝脏,术前行影像学评估剩余肝脏体积(FLR)<30%;异常的肝脏(如合并有肝脏纤维化、重度脂肪肝、梗阻性黄疸等病理状况),FLR<40%;(2)结直肠肝转移瘤,肝内胆管细胞癌或HCC,神经外分泌胰腺或小肠肿瘤伴有肝转移等.(3)还有学者报告对于肝脏纤维化同时合并有门静脉癌栓的多发肝脏肿瘤患者,同样可以顺利实施ALPPS[13].总之,ALPPS主要适用于需要行扩大肝脏切除术且手术后有较高风险出现肝功能不全的病人.禁忌证:(1)麻醉风险高或合并有其他疾病不能耐受麻醉者;(2)残余肝脏存在无法切除肿瘤者;(3)出现肝外转移者;(4)合并有重度门静脉高压者;(5)不可切除的原发性肝癌者(如弥漫性肝癌);(6)预期无法达到R0切除的转移性肝脏肿瘤或者因其他疾病导致手术高风险者[8,14].当然,上述ALPPS手术适应证及禁忌证并非绝对适应证或禁忌证,在临床工作中需要我们具体病例具体分析,认真评估每一例拟行ALPPS的患者,争取达到最佳疗效.

    4第一步手术后等待时间及残肝变化

    Santibanes等[15]于2012年报道了在第一步手术之后6天健侧肝代偿性增长为原肝体积的83%.Sala等[16]在2012年报道10例ALPPS手术患者,第一步手术前残余肝脏体积和残余肝脏体积/总肝体积分别为408.4 ml和27.8%.Hahn等[17]于2013年报道1例患者在第一步手术之后9天,健侧肝脏代偿性增长为原肝脏体积的94%.以上学者的研究均表明ALPPS第一步手术之后可在短期内使患者残肝体积代偿较为满意,使第二步手术完整切除肝脏肿瘤成为可能.

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